Cuando hablamos de impulsividad es necesario recordar que nos referimos a un fenómeno que puede (o no) ser patológico, pero que forma parte de nuestra naturaleza. Ser más o menos impulsivo es un rasgo de una personalidad normal dado que en ocasiones, facilita una respuesta adaptativa. Los individuos normales pueden ser más o menos impulsivos. Ser “rápido en reflejos” puede sacar de un apuro a muchas personas en un momento determinado y, bajo ningún concepto, debe considerarse como una condición anómala o desviada.
Además de todo ello, vivimos en una sociedad que potencia y premia la impulsividad.
Existe un alto reconocimiento social a ser espontáneo, a ser “auténtico”, términos y conceptos que se confunden con el hecho de actuar de forma irreflexiva, sin meditación ni consideración de las consecuencias, de lo que se dice o se hace. Nada más hay que mirar a nuestro entorno y ver cómo los pequeños descontroles impulsivos están cada vez más presentes en la vida cotidiana y son, no solo tolerados, sino están reforzados por el medio.
El ejemplo social que podemos comprobar actualmente lo vemos en las redes sociales por lo que se dice, cómo se dice y la inmediatez de los comentarios y exabruptos que pueden leerse además de la exposición continua de la vida de los que participan, de la que somos partícipes y testigos.
Al margen de la impulsividad como elemento constituyente, en mayor o menor grado, de la personalidad normal o la facilitación de la misma en nuestro medio, hay una patología psiquiátrica y unos trastornos íntimamente vinculados a su presencia. Constituye uno de los campos más complejos e interesantes dentro de la psiquiatría, sobre todo porque se les ha vinculado con comportamientos que tienen un alto impacto en la sociedad, como es el caso de la agresividad, las conductas violentas, los actos descontrolados o los consumos de alcohol o sustancias psicoactivas.
En estudios recientes sobre neuroanatomía funcional de la impulsividad se han descrito alteraciones en otros sistemas de neurotransmisión, como son la hiperactividad del sistema glutametérgico en el núcleo accumbens (conductas compulsivas) y la hiperactividad noradrenérgica. Los sistemas opioides deben ser considerados, ya que median en la experiencia hedónica, interactúan con los sistemas dopaminérgicos, y pueden desempeñar un papel crítico en las preferencias individuales que conducen a una conducta específica. Sin duda, los sistemas de neurotransmisores no pueden ser analizados individualmente, sino en su compleja interacción.
La impulsividad puede expresarse como rasgo de la personalidad, es decir, como un constituyente básico de la personalidad, de expresión precoz en la vida del sujeto y que impacta en múltiples áreas del sujeto (en este caso hablaríamos de alguien que es impulsivo en su naturaleza) o se puede manifestar como un estado o un síntoma, en el que las conductas impulsivas o los actos perjudiciales, aparecen de forma puntual, sin planificación y, en general, como respuesta a perturbaciones ambientales o biológicas (por ejemplo, en el curso de una intoxicación por sustancias psicoactivas), con un impacto variable en el funcionamiento del individuo.
En el trastorno de la personalidad límite el patrón dominante es la inestabilidad en las relaciones interpersonales, de la imagen de sí mismo y de los afectos, con una impulsividad marcada. Los sujetos con este trastorno tienen una marcada tendencia a actuar de forma muy impulsiva, sin valorar las consecuencias, con conductas que pueden llegar a ser agresivas o autodestructivas y con mucha dificultad para controlar la ira en la mayor parte de los supuestos.
El otro trastorno específico de la personalidad en el que la impulsividad es parte fundamental es el trastorno disocial (o antisocial) de la personalidad. Se suele expresar clínicamente de forma precoz, antes del inicio de la vida adulta, incluso antes de los 15 años de edad y en ocasiones de forma aún más precoz en la infancia, de tal manera que la DSM-V recoge una categoría diagnóstica (trastorno de conducta) reservado para aquellos niños que presentan características de este trastorno, pero aún no pueden ser diagnosticados como tal.
Estos trastornos del control de impulsos engloban varias categorías específicas y se caracterizan por la repetición de actos, sin motivación clara, que no se pueden controlar y que, con frecuencia, dañan los intereses del propio paciente o de los demás. Los pacientes actúan sin motivo ni razón clara, simplemente por el impulso a actuar. Este acto suele tener una sola dirección u objeto, lo que permite establecer una clasificación dentro de este grupo de trastornos.
La base fenomenológica de este tipo de sujetos es la presencia de impulsos irresistibles para ejecutar un acto y se caracteriza por la incapacidad para la reflexión previa al acto conductual, que se manifiesta en una doble vertiente: la dificultad para resistir el impulso y la precipitación a los estímulos.
El paciente experimenta un impulso, deseo o tentación de llevar a cabo un acto que es considerado gratificante, aunque a la vez sea dañino para él o para los demás. El individuo puede (o no) resistir conscientemente al impulso y puede (o no) planificar la acción, aunque simultáneamente, el sujeto experimenta sensación de tensión creciente (malestar emocional) inmediatamente antes de ejecutar el acto y fracasa en el intento de poder resistirse a la acción, con vivencias de sentirse fuera de control y paso a la acción. El acto puede ser más o menos planificado y es experimentado como egosintónico, es decir, correspondiente a un deseo consciente por parte del sujeto. La ejecución del acto conlleva la experiencia de placer, liberación o gratificación, aunque puede, en momentos posteriores, generar sentimientos de culpa, dolor o reproche.
Los trastornos del control de impulsos propiamente dichos se incluyen en un grupo con los trastornos disruptivos, los trastornos del control de impulsos y de la conducta. Se incluiría, junto con la piromanía y la cleptomanía, categorías tan aparentemente diferentes como el trastorno negativista desafiante, el trastorno explosivo intermitente, el trastorno de conducta (que sería una categoría para niños) y el trastorno de personalidad antisocial.
Todos estos pacientes comparten como característica fundamental los problemas en el autocontrol del comportamiento y de las emociones y se traducen en comportamientos que violan los derechos de los demás o llevan al individuo a conflictos importantes ante las normas o ante la autoridad, aunque hay que señalar que muchos de los síntomas que definen a estas categorías son comportamientos que pueden suceder, hasta cierto grado en personas con desarrollo normal, por lo que hay que valorar la frecuencia, la persistencia, el grado de generalización de las situaciones y el deterioro asociado a los comportamientos.
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