Pancreatitis crónica: cuando el páncreas dice basta

La pancreatitis crónica (PC) es una enfermedad inflamatoria crónica que causa de forma progresiva un daño estructural y funcional en el páncreas. El dolor crónico, los déficit nutricionales ocasionados por la mala digestión de los nutrientes y, con frecuencia, la hiperglucemia, ocasionan un gran número de consultas e ingresos hospitalario y por ello constituyen una carga importante para el sistema sanitario. A pesar de los avances en el conocimiento de la PC, una buena parte del proceso patológico permanece sin determinar. Esta sigue siendo una enfermedad que, progresivamente, debilita al paciente y frustra al médico. El abuso de alcohol es el responsable del 80 % de los casos descritos aunque existen anomalías genéticas, pancreatitis tropical, hipertriglicemia severa, fibrosis quística entre otras patologías relativas a esta inflamación.

El páncreas es un órgano retroperitoneal que segrega agua, bicarbonato y enzimas digestivos a través del conducto pancreático principal (CPP) al duodeno.

La disfunción exocrina ocasiona malabsorción grasa y la consiguiente esteatorrea además puede que el paciente tenga un daño en la función endocrina es un hallazgo tardío que se presenta como hiperglucemia o diabetes mellitus. En todo paciente en el que exista sospecha de pancreatitis se debe averiguar en profundidad su hábito enólico, el uso de analgésicos y otros fármacos, las características del dolor abdominal, la pérdida de peso, las características de las deposiciones y la presencia de síntomas de diabetes.

El dolor abdominal es la manifestación más común y precoz referida por más del 80% de los pacientes y, normalmente, aparece tras un prolongado período subclínico.

El cuidado de pacientes con pancreatitis crónica conlleva, de forma primordial, el tratamiento del dolor. Un cambio significativo en su patrón o la aparición súbita y persistente de otros síntomas obligan a descartar otras entidades, incluyendo úlcera péptica, obstrucción biliar, pseudoquistes, cáncer de páncreas, estenosis de conductos pancreáticos o litiasis por lo tanto es importante tener un diagnóstico exacto.

Los pacientes con disfunción pancreática severa no pueden digerir adecuadamente los alimentos, lo que provoca malabsorción de nutrientes. Más del 30% de los pacientes con pancreatitis presentan esteatorrea, lo que suele indicar la destrucción irreversible del 90% de la glándula. La esteatorrea suele preceder al déficit proteico dado que la actividad lipolítica disminuye más rápidamente que la proteólisis. El fallo en la capacidad digestiva ocasiona diarrea con heces voluminosas y grasientas y pérdida de peso.

Esta mala malabsorción de vitaminas liposolubles no es infrecuente y, aunque rara vez ocasiona manifestaciones clínicas relevante, se ha descrito un notable aumento de enfermedad metabólica ósea y de alteración en la visión nocturna en pacientes con pancreatitis. Por otra parte, la alteración en el pH duodenal puede causar déficit de vitamina B12 por dificultades en la transferencia desde la proteína R al factor intrínseco.

Para manejar el dolor de páncreas se debe realizar de forma escalonada para que no se viva a base de opiáceos. Por otro lado, debe advertirse a los pacientes que interrumpan la ingesta de alcohol que el tratamiento de la malabsorción grasa comienza con pequeñas tomas de alimento y restricción grasa. El uso de suplementos de enzimas pancreáticos puede mejorar los síntomas y reducir la malabsorción en pacientes que no respondan al tratamiento dietético.

Es conveniente saber que deben usarse dosis elevadas de enzimas con cada comida. Se recomienda tratamiento supresor de la acidez gástrica para evitar la inactivación de los enzimas aunque puede ser necesaria la suplementación con triglicéridos de cadena media (MCT) y vitaminas liposolubles. El manejo de otras complicaciones (como pseudoquistes, obstrucción biliar o duodenal, ascitis pancreática, trombosis de la vena esplénica y pseusoaneurismas) con frecuencia requiere maniobras agresivas manteniendo al paciente bajo nutrición parenteral para minimizar la estimulación pancreática.

Una vez determinada la pancreatitis es conveniente limitar la ingesta de alimentos y el alcohol que llevan a esta inflamación dado que de seguir con hábitos incorrectos de vida, puede permanecer la esteatorrea, la diabetes, las diversas complicaciones e incluso la mortalidad aunque las ingestas de alcohol sean muy bajas. Incluir vitamina C, antioxidantes en la dieta, metionina, selenio y comer poco varias veces puede ayudar al paciente afectado. De igual forma le pautarán enzimas pancreáticos para la liberación duodenal de colecistoquinina (CCK), la hormona que estimula la secreción de enzimas digestivos pancreáticos al favorecer la proteólisis que permite el reposo pancreático y reduce el dolor.

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